Relação dos textos

                                          
               Análises e reflexões

      A saúde e o sistema 
      de saúde na França

           Por Jean de Kervasdoué*

 julho de 2002

Foi necessário mais de um século para se construir o atual sistema de saúde francês, por meio de sucessivos ajustes. Classificado como o "melhor sistema de saúde do mundo" pela Organização Mundial de Saúde em junho de 2000, esse misto de liberalismo e obrigações, de controle e laxismo, de centralização e autonomia não deixa de ter qualidades, particularmente para seus usuários. Ele permite que todos tenham acesso aos tratamentos e às últimas descobertas da pesquisa médica. Embora, de fato, persistam algumas desigualdades, elas não são mais de direito. Praticamente todas as barreiras financeiras desapareceram. As diferenças de formação e de informação continuam existindo na França, assim como em outros lugares, permanecendo como as principais fontes de desigualdades.

A saúde dos franceses

Globalmente, ela é muito boa e a das francesas é excelente: a segunda no mundo, depois das japonesas, com uma esperança de vida ao nascer de mais de 82 anos e, para a metade das que nascem hoje, uma chance de viver mais de cem anos!

Em contrapartida, a saúde dos franceses é menos excepcional: eles se classificam em nono lugar no ranking dos países ocidentais, com uma esperança de vida sensivelmente inferior à de suas concidadãs: apenas mais de 75 anos. A França é, aliás, o país europeu onde a diferença entre homens e mulheres é a mais elevada do mundo (cerca de oito anos) enquanto que na Suécia, por exemplo, essa diferença é de apenas cinco anos.

As desigualdades também são profundas entre as classes sociais: a diferença de esperança de vida aos 35 anos de idade entre um operário e um funcionário de nível superior é de seis anos e meio.

O grande número de mortalidade entre os homens antes dos 65 anos é explicada sobretudo por comportamentos de risco e o consumo de álcool e tabaco. A França também é caracterizada por um elevado índice de suicídio. Esse índice cresce com a idade e chega a aproximadamente 3% das causas de mortalidade (1). O índice francês é mais do dobro do que se constata no Reino Unido ou em Itália. Os acidentes e as mortes violentas representam (incluindo-se o suicídio) 9,5% das causas de mortalidade. No que se refere aos acidentes rodoviários, com mais de 8.000 mortos por ano, os franceses detêm, juntamente com os portugueses, o triste recorde europeu.

(1) Essa porcentagem mal passava de 1% no início do século.

Os franceses, entretanto, continuam ganhando a cada ano mais de três meses de esperança de vida ao nascer. Eles não só vivem mais tempo, como o número de meses de dependência (perda de autonomia) caiu de 12 a 9 meses entre 1979 e 1990. A luta contra a mortalidade infantil foi muito eficaz – em 1999, o índice francês era de 4,3 por mil (7,2 no mesmo ano, nos Estados Unidos) e hoje é a esperança de vida depois dos 65 anos que vem aumentando.

Todos os residentes legais possuem a cobertura de um seguro-saúde. Para mais de 96% dos franceses, os tratamentos médicos podem (2) ser totalmente gratuitos ou reembolsados em 100% e, o que é mais excepcional, os franceses podem exercer uma total liberdade de escolha, seja qual for o seu nível de renda. Eles podem ir ver diretamente, no mesmo dia, vários clínicos gerais ou especialistas, escolher um hospital público ou privado, ir a um hospital universitário ou um hospital geral. Não existe lista de espera para as intervenções cirúrgicas, nem racionamento, salvo em determinadas cidades, em se tratando de equipamentos pesados de produção de imagens médicas.

(2) Eles não são necessariamente gratuitos porque o paciente pode se consultar com um médico cujos honorários não são reembolsados por seu seguro-saúde obrigatório ou complementar. Ele o faz com conhecimento de causa.

Na França, existe solidariedade entre os doentes e as pessoas saudáveis, assim como entre os ricos e os pobres, através do seguro-saúde, um dos ramos da Seguridade Social. Seu financiamento provém de contribuições sobre os salários (60% das receitas totais), de impostos indiretos (taxas sobre o fumo e as bebidas alcoólicas) e sobretudo de uma contribuição direta – a contribuição social generalizada (CSG) – paga por todas as faixas de renda, proporcionais às mesmas, inclusive as aposentadorias e as rendas sobre capital. Aparentemente, o reembolso das despesas com tratamento pela caixa de seguro-saúde é mais fraca na França do que em outros países europeus (75%). Todavia, mais de 80% dos franceses dispõem de um seguro complementar, pago por eles mesmos ou por suas empresas. Acrescentam-se a estes os 10% mais pobres para os quais esse seguro é gratuito. Trata-se da cobertura de doenças universal (em francês, CMU), financiada pelo imposto. Por fim, para 6% da população atingida por uma "afecção de longa duração" (ALD), os tratamentos também são totalmente reembolsados.

Os franceses dispõem de novos direitos, mais recentes e oferecidos com menos freqüência: uma gratificação personalizada de autonomia, votada em julho de 2001, permite uma ajuda às pessoas e a suas famílias quando necessitarem de uma terceira pessoa para assisti-los nos gestos e na vida corrente. Em todas as outras áreas, a lei de 4 de março de 2002 estabeleceu um procedimento de indenização para qualquer acidente médico, seja qual for a sua origem, culposa ou não. Esses novos direitos vêm se juntar a direitos mais antigos: o pagamento de abonos diários em caso de gravidez ou de licença por problema de saúde, a gratuidade da medicina do trabalho e da medicina escolar, os programas de proteção materna e infantil, de exames laboratoriais para diagnosticar certas doenças, etc. Os serviços prestados são consideráveis, os financiamentos têm a mesma proporção, mas são raros os franceses que fazem essa observação. O déficit crônico e recorrente do seguro-saúde é tema de pilhéria. Os franceses continuam reclamando mais serviços, embora abominem a idéia de assumir mais encargos ou ter descontos obrigatórios mais elevados. Em 2000, as despesas de saúde somavam 140,6 bilhões de euros, dos quais 55,3 bilhões em tratamentos hospitalares, 31,9 bilhões em tratamentos ambulatoriais e 25,9 bilhões em medicamentos.

Desde 1996, o governo vem apresentando todo ano ao parlamento uma lei de financiamento da Seguridade Social. Essa lei define para o ano seguinte um objetivo nacional das despesas de seguro-saúde (ONDAM). Esse objetivo, na verdade, é um pouco restritivo: as receitas dos regimes são exatas e só variam conforme a conjuntura econômica; em compensação, as previsões de despesas são apenas indicativas.

Só para o seguro-saúde, o dinheiro é distribuído por "regime" e sobretudo entre os três "grandes" regimes: os trabalhadores assalariados e suas famílias (80% da população), os agricultores e os artesãos-comerciantes-profissionais liberais. Há, em seguida, uma distribuição por região e por natureza das despesas: honorários dos clínicos gerais, honorários dos especialistas, receitas de medicamentos, hospitais públicos, clínicas privadas, enfermeiros liberais, transporte sanitário, etc. Essa enorme complexidade gera importantes dificuldades de gestão.

Embora as caixas de seguro-saúde financiem todos os tratamentos, seja diretamente por meio do "terceiro pagante", seja indiretamente reembolsando os comprovantes de tratamento enviados pelo segurado, seu poder restringiu-se progressivamente, em benefício do Estado e de seus serviços externos. Elas possuem um papel apenas parcial na negociação dos honorários dos profissionais de saúde. A hospitalização privada e pública e a farmácia estão sob a tutela do Estado, que delega, essencialmente, a agências regionais de hospitalização (ARH), a tutela do setor hospitalar.

O Estado exerce a sua tutela através dos serviços centrais, regionais e departamentais. Além das duas grandes direções do Ministério da Saúde, das quais a primeira, Direção Geral da Saúde (DGS), ocupa-se da saúde pública e a segunda, dos hospitais e da organização dos tratamentos (DHOS), inúmeras competências de regalia foram transferidas a "agências" (ver quadro). Simultaneamente, a regulamentação européia adquire uma importância crescente, particularmente na área dos medicamentos e dos dispositivos médicos.

Evolução das despesas de saúde nos países da OCDE em % de PIB
	Alemanha
	Estados Unidos
	France
	Itália
	Japão
	Países Baixos
	Reino Unido
	Suécia

Desde o final dos anos 1960, o número de médicos em atividade passou de 60.000 a mais de 185.000 no início do século XXI. A densidade médica francesa é de aproximadamente três médicos para 1.000 habitantes, uma densidade mediana quando comparada à dos outros países ocidentais (1,8 no Reino Unido, 2,7 nos Estados Unidos, 3,4 na Alemanha e 5,9 na Itália). A profissão médica tem se tornado mais feminina: mais de 40% dos médicos em exercício são mulheres e mais de 50% dos estudantes de medicina são hoje mulheres.

A profissão médica está envelhecendo. Depois da chegada maciça de estudantes no período de 1968 a 1979 (mais de 13.000 inscritos no segundo ano de medicina em 1969), foi estabelecida uma seleção em duas etapas: na primeira vez, de 1973 a 1979, 8.700 estudantes foram selecionados a cada ano; depois uma segunda, a partir de 1980, até os anos 1990, quando esse número caiu progressivamente para 3.500, voltando a subir, hoje, para 4.700. Essa "sanfona" não deixará de ter conseqüências nos anos 2010, quando se aposentarão as gerações pletóricas do pós-guerra e um número limitado de médicos deverá enfrentar a demanda de tratamento da geração "papy boom". Ora, o período de estudos é longo: 8 anos para um clínico geral, 10 a 12 anos para um especialista.

A proporção de clínicos gerais decresce e se estabiliza em 50% dos médicos liberais (um pouco mais de 100.000). Em contrapartida, a especialização torna-se maior, com o aumento do número de especialistas e de especialidades, seguindo a evolução mundial dos conhecimentos. Não existem mais cirurgiões gerais e, sim, cirurgiões vasculares, cardíacos, urologistas, ortopedistas, etc. A França aceita que os titulares de doutorado em medicina pratiquem as "medicinas suaves (alternativas), paralelas e chinesas".

As receitas médicas não são controladas ou restritivas, apesar dos repetidos esforços de sucessivos governos, particularmente para reduzir as despesas com medicamentos. A liberdade de instalação é grande. Mas as remunerações são muito controladas para 70% dos médicos, que não têm a liberdade de escolher seus honorários. A regra geral é o pagamento no ato, ato uniforme (a consulta) (3) para os clínicos gerais e os especialistas quando não faturam atos definidos por uma nomenclatura… Embora seja difícil fazer comparações nessa área, porque seria necessário levar em conta o fisco, o médico francês, de uma maneira geral, recebe uma menor remuneração do que seus colegas europeus, inclusive britânicos (um clínico geral ganha 2,5 vezes o salário médio, enquanto no Reino Unido essa proporção é de 3, na Alemanha 4 e nos Países Baixos 5). As atividades ligadas à saúde não se limitam à profissão médica, que representa apenas 10% do emprego total do setor (aproximadamente dois milhões de pessoas).

As profissões paramédicas também têm aumentado e, com elas, a qualificação de todo esse setor, a começar pela profissão de enfermeiro que, por sua exigência de qualidade, desempenha um papel importante na evolução do sistema de saúde francês.

Os estabelecimentos de saúde

Mais uma vez, a diversidade é a marca da situação francesa, onde os estabelecimentos de saúde possuem, de fato, uma tripla origem: os hospitais públicos, as clínicas privadas e os estabelecimentos de saúde com fins não-lucrativos.

Os 1.032 hospitais públicos (dois terços dos leitos) escondem, sob um mesmo nome e um mesmo estatuto, uma enorme diversidade. Sua história remonta às primeiras épocas da cristandade. Os hospitais regionais e universitários, os hospitais gerais e os hospitais locais são todos oriundos de uma mesma história. O agrupamento mais importante deles – a Assistência Pública-Hospitais de Paris – emprega mais de oitenta mil pessoas e o menor hospital local menos de trezentos. O que se tornara uma instituição da comuna depois da Revolução Francesa, em 1941 ainda se encontrava reservada aos "indigentes" e às vítimas de acidentes de trabalho. Hoje, essa organização é um estabelecimento complexo, um templo da tecnologia, que abriga todas as especialidades médicas e todas as atividades ligadas à área de saúde dos países mais desenvolvidos.

3.171 estabelecimentos de saúde oferecem 4 857 698 leitos de hospitalização completa e 45.727 lugares para hospitalização em tempo parcial.

• 1032 estabelecimentos públicos (315.687 leitos);
• 2.139 estabelecimentos privados lucrativos e não-lucrativos (170.382 leitos).

As principais agências de saúde pública

. O Instituto Nacional de Vigilância Sanitária (INVS), criado em 1998, é encarregado de efetuar a supervisão e a observação permanente do estado de saúde da população, de alertar os poderes públicos em caso de ameaça à saúde pública e de desenvolver toda ação apropriada.

. A Agência Francesa de Segurança Sanitária dos Produtos de Saúde (AFSSPS), criada em 1998, tem como missão garantir a independência, a competência científica e a eficiência administrativa dos estudos e controles relativos à fabricação, aos testes, às propriedades terapêuticas e ao uso dos medicamentos e dos produtos de saúde. Ela deve participar da aplicação das leis e regulamentos relativos aos testes, à fabricação, aos diferentes processos de comercialização e à utilização dos produtos de finalidade sanitária ou cosmética. Ela expede as autorizações de comercialização dos medicamentos e exerce funções de polícia sanitária.

. A Agência Francesa de Segurança Sanitária dos Alimentos (AFSSA), criada em 1998, é encarregada de avaliar os riscos sanitários e nutricionais que possam apresentar os alimentos destinados ao homem e aos animais.

. A Agência de Segurança Sanitária do Meio Ambiente, criada em 2000, é encarregada de impulsionar e coordenar a perícia sobre aos riscos relacionados ao ambiente físico.

. O Estabelecimento Francês do Sangue, estabelecimento público do Estado que sucedeu à Agência Francesa do Sangue em 1992, deve zelar pela satisfação das necessidades em matéria de produtos sangüíneos lábeis, de garantir uma segurança máxima no funcionamento do sistema francês de transfusão de sangue e de favorecer a adaptação das transfusões de sangue às evoluções médicas e científicas.

. O Estabelecimento Francês de Transplantes (1994), estabelecimento público de caráter administrativo, coordena as atividades de retirada e transplante, assim como os intercâmbios internacionais de órgãos para enxerto. Ele colhe as informações necessárias à avaliação e favorece a equiparação imunológica. Ele dá seu parecer no processo de autorização para a realização dos levantamentos e as atividades de transplante.

Em todos os hospitais, os médicos, biólogos e dentistas são empregados como "práticos hospitalares". Eles podem, se quiserem, exercer uma atividade privada limitada no tempo e em matéria de rendimentos. A promoção é feita essencialmente por antigüidade. As outras categorias de pessoal são regidas pelo artigo IV do Estatuto da Função Pública: a função pública hospitalar. Pertencendo ao mesmo grau e ao mesmo corpo profissional, uma pessoa é portanto remunerada da mesma maneira em todo o território nacional, seja em se tratando de um biólogo ou cirurgião, de um anestesista ou dermatologista, vivendo em Paris ou no interior. Uma eqüidade de direito que produz iniqüidades de fato.

Cada estabelecimento, desde 1985, é financiado essencialmente (91%) por uma dotação global de financiamento paga pelas caixas de seguro-saúde. Calculada essencialmente sobre bases históricas, essa dotação evolui todo ano de acordo com um índice nacional, modulado por região e específico de cada hospital. De fato, graças ao programa de "medicalização" dos sistemas de informação (PMSI) (5), é possível calcular, para atividades idênticas, a produtividade relativa de cada estabelecimento e, em princípio, ajustar as dotações conforme os resultados obtidos. O índice nacional é calculado em função de considerações principalmente macroeconômicas (inflação, crescimento, déficit público), políticas (busca da paz social nos estabelecimentos) e, de maneira mais rara, médicas (financiamento de novas tecnologias).

Os hospitais, além disso, são submetidos a todo um conjunto de medidas de controle. Essas medidas são específicas do setor, como a nomeação de todos os chefes de serviço de todos os hospitais pelo Ministro da Saúde, ou comuns a todos os serviços e empresas públicas, como, por exemplo, o código dos mercados, a separação estrita entre o determinador de despesas (o diretor) e o contador público e o recurso à jurisdição dos tribunais administrativos.

(4) O complemento é pago pelo paciente, porém uma parte é reembolsada pelo seguro complementar.

As clínicas particulares, no outro extremo, também trazem a marca da sua história. Criadas por cirurgiões ou obstetras para exercer a sua arte, elas vêm se tornando progressivamente "hospitais privados", como são conhecidos fora da França. Mas, foi só em 1991 que uma vida médica coletiva começou a se organizar timidamente entre os médicos que trabalham em um mesmo estabelecimento. Até então, a independência absoluta de cada médico reinava de direito e de fato. A lei de 1991 obriga os médicos de cada clínica a compartilhar um mesmo dossiê médico com seus colegas, a criar uma comissão médica de estabelecimento e a lançar procedimentos de avaliação da qualidade. Todavia, esse movimento ainda está longe de ser acabado. Os estabelecimentos com fins lucrativos são financiados por um sistema de preços baseado em diárias e tarifas que levam em conta a complexidade dos atos realizados durante o período de estada do paciente. Se a nomenclatura desses atos é nacional, os preços pagos e reembolsados podem ainda variar de um estabelecimento a outro.

Entre os dois setores, existe na França um terceiro tipo de estabelecimento (14% dos leitos) o dos hospitais privados que fazem parte do serviço público hospitalar (PSPH). Sua origem é freqüentemente confessional. Financiados, como os hospitais públicos, por uma dotação global, como as clínicas, eles são regidos pelo direito privado.

Desde o início dos anos 1990 e sobretudo dos decretos de abril de 1996, a tutela do Estado tem pesado cada vez mais. Ela também se regionalizou. A agência regional da hospitalização de cada região controla a estratégia, o orçamento (hospitais públicos e PSPH) ou as tarifas aplicadas pelos estabelecimentos. Um procedimento nacional de credenciamento obrigatório (6) foi instaurado. Desde o caso do sangue contaminado, as normas multiplicaram-se e os estabelecimentos hospitalares passaram a se submeter a quarenta e duas normas: algumas delas são gerais (regulamentação quanto à prevenção de incêndios e atendimento ao público); outras são específicas (vigilância farmacêutica, vigilância de sangue, vigilância de material, luta contra as infecções hospitalares, segurança anestésica). Por fim, com exceção dos médicos liberais, a regra das trinta e cinco horas de trabalho semanal (trinta e duas para o pessoal noturno) aplica-se a todos os empregados, inclusive os médicos dos hospitais públicos. Sua aplicação gera dificuldades de funcionamento e custos suplementares.

(6) Exceção francesa: na maior parte dos países ocidentais, ela é voluntária.

O pluralismo hospitalar, aberto a todos os pacientes, é uma particularidade francesa. Ele explica por que, ao contrário da maioria dos países ocidentais, não existe fila de espera na França, especialmente para as intervenção cirúrgicas. Os estabelecimentos privados, particularmente ativos nesse setor, tratam de mais de 50% dos casos cirúrgicos e de 60% dos cânceres.

Esse sistema universal, aberto e de qualidade, terá no entanto que atacar nos próximos anos os três problemas que o fragilizam.

Mostra-se necessário, com efeito, estabelecer um novo acordo com a profissão médica, especificar os direitos e deveres dos pacientes e dos médicos, o papel dos clínicos gerais e dos especialistas, indicar quem ficará realmente encarregado do controle das práticas clínicas.

Em segundo lugar, será preciso rever o papel do seguro-saúde e a divisão de competências entre o Estado e as caixas seguradoras. Esse sistema não tem mais sentido histórico, a multiplicidade de regimes não é mais justificada.

E, por último, a reforma dos hospitais públicos, que desabam com o peso de regulamentos de uma outra época, sem que haja realmente uma busca de eficiência, de flexibilidade e de estímulo permanente à inovação.

Le carnet de santé de la France en 2000-2002 (O carnê de saúde da França em 2000-2002), relatório publicado sob a égide da Mutualidade Francesa sob a direção de Jean de Kervasdoué, Editora Economica, 2002, 332 páginas.

La santé en France en 2002 (A saúde na França em 2002), relatório do Alto Comissariado para a Saúde Pública, La Documentation Française, 2002, 410 páginas.

Économie de la santé (Economia da saúde), Béatrice Majnoni d’Intignano, com a colaboração de Philippe Ulmann, Puf, Thémis Économie, 2001, 438 páginas.

www.sante.gouv.fr

Ver também:

Jean de Kervasdoué, ex-Diretor dos Hospitais no Ministério da Saúde, é professor titular de Economia e da administração dos serviços de saúde no Conservatório Nacional das Artes e Profissões (em francês, CNAM).
As opiniões expressas neste artigo são da inteira responsabilidade do autor.

Versão para imprimir integralmente disponível no formato PDF